ABA一對一/團體課程諮詢

1.孩子的名字

2.孩子的出生年月日

3.孩子現在幾歲？

4.孩子的現況能力檢核（溝通、認知、社交、生活自理）

5.孩子讓您困擾的行為問題（請說明）：

6.希望上課地點
彰化巿台中巿桃園機捷A7體育大學站台南巿到宅服務其他地區(請說明）
其他地區請說明：

7.到宅服務地點位置補充說明（不需要全部地址，縣巿/里鄰/路，附近有哪個明顯的地標也行）

8.您想要諮詢的課程：
一對一ABA課程幼兒繪本遊戲團體中大班學前準備班國小社交技巧班職能治療（OT）-台中語言治療（ST）-台中
9.可以上課的時段（晚上儘職能治療）：
週一上午（桃園、OT）週二上午週三上午週四上午週五上午週六上午周一下午週二下午週三下午週四下午週午下午週六下午週一晚上（OT）週二晚上（OT）週三晚上（OT）週四晚上（OT）週五晚上（OT）週六晚上（OT）
10.聯絡人（必填）：

11.聯絡電話（必填）：

12.電子郵件（必填）：

再確認一次mail（必填）*漏填會無法成功寄出喔！

13.方便聯絡時間：
09:00-10:0010:00-11:0011:00-12:0013:00-14:0014:00-15:0016:00-17:0017:00-18:0018:00-19:0019:00-20:00
14.您期待中心未來能辦理哪些課程或活動？
無家長ABA課程培訓家長成長/教養團體家長一對一線上諮詢服務ABA親子團體其他課程
其他課程請說明

15.其他想進一步詢問的事項：

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