孤獨症譜系障礙兒童的識別、評估和管理—干預篇

  • 文章來源:孤独症儿童教育研究中心
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  • 北京師範大學胡曉毅教授(BCBA-D)授權繁體字轉載

  日前,美國兒科協會(American Academic of Pediatrics, AAP)發表長文Identification,Evaluation,and Management of Children With Autism Spectrum Disorder。距離2007年AAP發表首篇孤獨症的臨床報告已經過去十餘年,這一次的更新,對未來孤獨症譜系障礙兒童的識別、評估和管理具有重要意義。

  報告指出,治療孤獨症兒童的目標是:

  1. 儘量減少核心障礙(社交溝通以及重複性行為和有限的興趣)和併發缺陷;
  2. 通過促進學習和掌握適應性技能來最大化個體的功能獨立性;
  3. 消除、減少或預防可能影響功能的問題行為。總體而言,干預治療應實現個性化,適當且密集,並通過相關資料來評估和調整干預措施。所有的干預措施應基於堅實的理論構架,嚴格的方法論和證明干預有效性的科學證據。

  報告中還指出,以應用行為分析(ABA為代表的一系列循證干預可以有效幫助孤獨症譜系障礙兒童。

  下面為大家介紹最新版臨床報告中提及的干預方法。

01 應用行為分析

Applied Behavior Analysis, ABA

  絕大多數循證治療模型都基於ABA的原理。ABA的定義為“基於學習理論的原理,系統地應用干預措施,以在有意義的程度上改善社會重要行為,並證明所採用的干預措施有助於改善行為的過程。”使用ABA原理來治療ASD症狀的方法表明,可以通過強化和溝通及其他技能習得相關的技能來改變表現出來的行為。因此,ABA治療可以實現新技能的發展(如社交參與)並最小化那些干擾兒童進步的行為(如攻擊性行為)。

  ABA的干預措施可以是成人主導的高度結構化的直接干預方法(如回合式教學等),也可以是遊戲或日常活動等自然環境下,由兒童主導、實施的干預方法。確定採取何種干預措施行為,需要干預者、兒童及其家人合作,共同確定需要發展和維持的合適目標。

  ABA專案通常由經過行為分析國際認證的專業人員設計和監督。目前,(美國)大多數州都向註冊行為分析師(BCBA、BCaBA)頒發證書。ABA干預方法可由醫生或有執照的心理分析師開處方或推薦。

  針對幼兒的全面的ABA干預,也稱為早期密集行為干預,已得到一些隨機對照實驗和大量單一被試文獻的支援。僅考慮相關的隨機對照實驗時,很少有足夠的證據支持針對12歲以下兒童或青少年的干預措施。然而研究發現,12歲以下的兒童如果每週接受更多小時數的ABA干預,會更有可能實現其計畫中的個性化目標。在回顧性研究中,更密集的ABA干預也往往意味著最佳的干預成果。

  在某些情況下,針對嚴重的問題行為,例如危及安全的問題行為,必須優先考慮採取行為干預措施。無論該孤獨症學生是否正在根據IDEA獲得正式的ABA干預,其家庭都可以要求通過在學校環境中使用行為原理和功能性行為評估(FBA)來評估兒童的挑戰性行為。然後可以把要干預的目標症狀分為可逐步解決的幾個部分(即進行任務分析)。一旦瞭解了行為形成的原因,就可以實施行為改善計畫。

02 發展關係為導向的干預

Developmental Relationship-Focused Interventions

  發展理論是幼兒干預策略的理論來源之一,該理論側重於探究照料者的反應能力水準與兒童的社會交往發展之間的關係。兒童通過與他人的互動學會溝通和調節情緒,並為日益複雜的思維和社會互動奠定基礎。因此,旨在促進孤獨症兒童社會發展的發展模型期望通過訓練來提升成年人(即干預者,父母或照料者)的反應能力水準,如他們可以模仿、參與兒童發起的遊戲等。這種干預方法有可能解決ASD的核心症狀,例如共同注意力,模仿和社會參與等。

  干預的發展模型側重于教導成年人使用非定向互動策略,以促進兒童在遊戲中互動和交流的發展。其中一種為人所熟知的方法,就是DIRFloortime(地板時光)。在一項隨機對照實驗中,研究者在2至5歲的兒童中比較了這種干預方法和社區干預,研究結果表明,儘管兩組兒童在智力和語言分數上並無差異,但是使用此種干預方法的的兒童表現出更好的社交反應。未來需要更多的研究來評估這一干預方法的效能。

03 自然發展行為干預

Naturalistic Developmental Behavioral Intervention

  自然發展行為干預(NDBIs)結合了ABA和發展原則的要素,例如強調基於發展性的學習目標和基礎的社會學習技能,在自然發生的社交活動背景下提供干預措施。這種干預方法利用兒童發起的教學情境、自然產生的學習機會以及遊戲常規中的回合互動,並實施基於ABA的方法來解決可衡量的目標。

  最為廣泛研究的自然發展行為干預方法是ESDM(Early Start Denver Model早期丹佛模式),它使孩子們準備好在自然環境中進行學習。在一項ESDM的多網站試驗表明,兒童進入治療的年齡越早、總治療時間越長,干預效果越好。

04 組合方法

Combined Approaches

  組合發展方法和行為方法的共同點包括使用:ABA原理強化技能構建;使用手冊以系統化的標準方式培訓干預者;有著為孩子量身定制的治療目標和評估干預進展的方法;兒童發起教學、模仿和示範;成人逐漸消褪輔助以提升兒童獨立性。為生活在社區環境中的父母提供具體的項目建議可能會很困難,因為具體專案在現實中的實施方式可能與研究環境有所不同。然而,我們需要準確地總結、描述以上有實證支持的干預方法的共同特徵,並建議家庭尋求包含這些特徵的干預措施。

05 父母介入干預或父母管理訓練

Parent-Mediated Treatment or Parent Management Training

  越來越多的證據表明,由受過訓練的父母或其他照料者提供的有針對性的干預措施是兒童治療計畫的重要組成部分。與其他非藥物干預措施相比,父母介入干預的隨機組別實驗佔據更大比例。父母管理訓練的內容分為兩類:父母支持干預和父母介入干預。父母支持干預方法以知識為重點,並間接地給孩子帶來好處,包括照料的協調和心理教育等方面。父母介入的干預方法,以技術為重點,可以為兒童提供直接的好處,針對ASD的核心症狀或其他行為或技能,並且可以在自然環境中以ABA為基礎進行干預。

  照料者們的培訓課程可以在家庭,診所,學校或其他社區環境中進行,也可以通過遠端技術進行。一項涉及86名幼兒及其主要照料者的對照實驗表明,對父母進行10周的共同關注,象徵性遊戲,參與和調節的干預結果優於僅對父母進行心理教育干預措施,以增加關節參與度。父母訓練方法可用于促進兒童的教學依從,社交溝通和其他照料者確定的目標。將父母囊括于干預過程中,是至關重要的。

翻譯編排:潘啟超,北京師範大學特殊教育系研究生
參考文獻:Identification,Evaluation,and Management of Children With Autism Spectrum Disorder.

 

Author: 白嘉惠,BCBA

國際認證行為分析師 Board Certified Behavior Analyst® (BCBA ®)